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BEA : Bilan des rapports publiés en 2022 pour les avions légers

Article publié le 17 février 2023 par David Dagouret

En 2022, le BEA a publié 73 rapports relatifs à des accidents d’avions légers, dont 62 rapports relatifs à des avions de masse maximale au décollage (MTOW) de moins de 2,25 t.

BEA : Bilan des rapports publiés pour les avions légers

En 2022, le BEA a publié 73 rapports relatifs à des accidents d’avions légers, dont 62 rapports relatifs à des avions de masse maximale au décollage (MTOW) de moins de 2,25 t. Parmi ces 73 rapports publiés, 35 sont basés essentiellement, voire uniquement, sur le témoignage du pilote. Vingt accidents ont eu des conséquences corporelles avec 30 personnes décédées, 9 personnes blessées ou gravement blessées. Cinq thèmes ressortent plus particulièrement de ces rapports.

1. Connaissances ou expérience insuffisantes pour la réalisation de vol en région montagneuse

Le vol en montagne comporte des particularités propres à l’environnement comme des repères visuels inhabituels par la perte d’horizon naturel, une diminution des performances opérationnelles, une aérologie complexe et changeante, ou un espace restreint. Des connaissances et des compétences spécifiques sont nécessaires pour voler en sécurité dans cet environnement contraint et exigeant.

Le rapport concernant l’accident du F-GSBS survenu le 12 septembre 2020 au Pas de la Coche lors d’un vol BIA illustre ce thème de sécurité avec un passage au second régime lors des dernières minutes de vol avant la collision avec le relief. Les Commissions Formation et Prévention Sécurité de la Fédération Française Aéronautique (FFA) ont publié, à destination des dirigeants des aéroclubs, deux documents « Règles Pratiques » intitulées « pilotes de plaine et vol en montagne » et « performances de montée en vol en montagne » rappelant les bonnes pratiques et les points de vigilance.

Événements similaires ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022 :

Accident du F-OKDV survenu le 16 octobre 2019 à la plaine des sables : Perte de contrôle en vol, collision avec le relief.

Accident du F-HVAT survenu le 18 juin 2021 au Col des Près: Tentative de demi-tour avant le passage d’un col, collision avec des arbres puis avec le sol, incendie, en instruction.

On notera que ces trois accidents impliquent des pilotes affiliés à des aéroclubs ou organismes de formation localisés à proximité du lieu de l’accident. Ce thème avait déjà été abordé en 2021.

On dénombre pour les événements cités huit personnes décédées et une gravement blessée.

2. Objectif destination

En 2022, deux rapports montrent une forte détermination du pilote à rejoindre sa destination. L’accident du F-GFGO survenu le 16 février 2020 à Creissels illustre ce thème de sécurité avec un vol au cours duquel le pilote a perdu le contrôle de son avion par conditions météorologiques défavorables au vol à vue. Cependant, comme dans la plupart de ces accidents, les conséquences sont lourdes et les quatre occupants sont décédés.

Dans la partie Objectif destination, pression induite par l’emport de passagers et l’effet de groupe de son bilan sur l’accidentologie de 2021 pour les avions légers le BEA aborde plus largement la notion d’objectif destination, avec trois autres accidents à mettre en lien avec celui-ci. La FFA développe également cette notion dans sa « Règle Pratique » n° 28 de juillet 2020 intitulée « Objectif destination, Obstination ».

Événement sur le même thème ayant donné lieu à un rapport publié en 2022 :

Accident du N565CK survenu le 21 décembre 2021 à Auxerre : Collision avec le sol en vol de nuit, incendie

On dénombre pour les deux événements cités cinq personnes décédées.

3. Pertes de contrôle

Le terme de perte de contrôle revient fréquemment dans les rapports publiés. Pour affiner l’analyse, il est intéressant de regarder les phases de vol lors desquelles elles sont survenues.

À l’exception des pertes de contrôles survenues lors des phases d’atterrissage, de roulage, ou de roulement au décollage, les conséquences d’une perte de contrôle sont souvent graves, car l’énergie lors de la collision avec le sol est importante.

3.1 Perte de controle en voltige

Dans ces cas les conséquences sont souvent graves car l’énergie lors de l’accident est importante. On peut notamment citer l’accident du F-PTTL survenu le 4 juillet 2020 à Marcé et celui du F-GPVI survenu le 28 mars 2021 à Villeneuve sur Lot. Il faut noter que pour ce dernier accident, le rapport d’enquête aborde le thème des manœuvres improvisées et l’altération du jugement en présence de tiers au sol.

On dénombre pour les pertes de contrôle citées trois personnes décédées.

3.2 Perte de contrôle en montée initiale, en approche ou lors d’une remise de gaz

Durant ces phases de vol, le pilote doit assurer le pilotage de la trajectoire de son avion en étant prêt à faire face à un imprévu. Aborder les potentielles menaces et les solutions pour y faire face, pendant le briefing, peut aider à trouver, le moment venu, directement et rapidement des informations nécessaires à l’action immédiate.

Le rapport de l’accident du F-HRDM survenu le 12 juin 2021 à Wambrechies illustre ce thème. Lors de la montée initiale, le pilote et l’instructeur ont perdu le contrôle de l’avion alors qu’ils effectuaient un demi-tour pour revenir vers la piste à la suite d’un problème en cabine lors du décollage.

Le rapport sur l’accident du N918SE survenu le 28 septembre 2020 à Chevillotte traite d’une remise de gaz après une approche non stabilisée en régime de vol IFR.

Événements sur le même thème ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022 :

Accident du F-HBRD survenu le 20 mai 2021 à Messimy : Perte de contrôle en montée initiale, collision avec le sol.

Accident du F-GCNK survenu le 23 mai 2021 à Abzac : Perte de contrôle, collision avec le sol lors de l'approche. Pour ce dernier accident, l’hypothèse d’une rupture en vol de la chaîne de commande en roulis n’a pas pu être exclue.

L’accident du G-CLDO survenu le 12 mai 2019 à Montmorillon résulte d’une perte de contrôle à la suite d’un atterrissage interrompu. Ce thème avait également été mentionné dans le bilan 2021.

On peut également noter la perte de contrôle consécutive à une collision aviaire duF-GNNE survenue le 18 avril 2021 à Saint Pathus. Dans ce cas, le rapport précise que l’avion était probablement très difficile à contrôler après la collision avec un grand cormoran.

On dénombre pour les pertes de contrôle citées 12 personnes décédées et 1 gravement blessée.

3.3 Pertes de contrôle au sol lors des phases de décollage, d’atterrissage ou de roulage

Durant ces phases de vol, l’avion évolue à faible hauteur et faible vitesse, et les pertes de contrôles observées ne se terminent le plus souvent pas par une collision frontale avec le sol ou un obstacle. Le niveau de gravité est souvent beaucoup plus faible. On déplore principalement des dommages matériels, même si dans de rares cas, personnes à bord peuvent être blessées.

Les rapports suivants illustrent ce thème :

Lors du décollage,

Accident du F-AZEJ survenu le 11 septembre 2021 à Melun Villaroche : Perte de contrôle au décollage par conditions de vent arrière, sortie latérale de piste, au cours d’un vol en formation en manifestation aérienne.

Accident du F-BXIB survenu le 7 juillet 2021 à Pont-sur-Yonne : Sortie longitudinale de piste lors de l'interruption du décollage (rapport basé uniquement sur les témoignages).

Accident du F-GLDE survenu le 25 janvier 2022 à Saint Junien : Sortie latérale de piste lors du décollage, en instruction solo (rapport basé uniquement sur les témoignages).

Lors de l’atterrissage,

Accident du F-HAYO survenu le 29 avril 2022 à Lannion : Sortie latérale de piste par vent de travers, rupture du train avant (rapport basé uniquement sur les témoignages).

Accident du F-GGFT survenu le 24 octobre 2021 au Havre : Passage en dessous du plan en courte finale, atterrissage avant le début de la piste, collision avec une balise lumineuse, rupture du train d’atterrissage avant.

On peut également mentionner les accidents survenus lors du roulement à l’atterrissage aux avions F-HJOC , F-BNPI , F-BLFK et F-BNJO (rapports basés uniquement sur les témoignages des pilotes).

4. Solo et Supervision

Le vol solo est un passage incontournable dans la formation des pilotes. Il permet à l’élève pilote de mettre en application un ensemble de compétences et de connaissances apportées par ses instructeurs. Pour l’instructeur, il faut que de nombreux paramètres soient rassemblés pour laisser partir l’élève en solo. Malgré ces précautions, quelques accidents surviennent.

Dans le rapport relatif à l’accident du G-CBGC survenu le 2 novembre 2020 au large de l’aérodrome de Cannes, le lecteur pourra trouver des informations concernant la supervision des vols solos réalisés en vol de nuit.

Événements sur le même thème ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022 :

Accident du F-GLDE survenu le 25 janvier 2022 à Saint Junien : Sortie latérale de piste lors du décollage, en instruction solo (rapport basé uniquement sur les témoignages)

Accident du F-HVGS survenu le 15 janvier 2022 à Avignon Caumont : Sortie latérale de piste pendant le roulement à l'atterrissage, collision avec un panneau de signalisation et passage sur le dos, en instruction solo (rapport basé uniquement sur les témoignages).

Incident grave du F-GNQD survenu le 14 avril 2022 à Pontoise : Rebonds lors d'un posé-décollé, heurt de l’hélice avec la piste, remise de gaz, en instruction solo (rapport basé uniquement sur les témoignages).

Enfin, dans le rapport sur l’accident de l’avion à moteur électrique F-HGAH survenu le 30 juin 2022 à Aix-les-Milles, la pilote indique qu’elle a été surprise par le comportement de l’avion utilisé à faible masse, une fois que l’instructeur n’était plus à bord.

Sur ce thème, la Direction Générale de l’Aviation Civile (DGAC) a publié un guide à l’intention des instructeurs sur la supervision des vols solo.

On dénombre pour les événements cités une personne décédée et une blessée.

L’accident du F-ORVY représente un cas particulier car il ne s’agissait pas d’un vol solo autorisé par l’organisme de formation, et car les circonstances de la disparition de l’avion et de son pilote suggèrent un élément d’intentionnalité.

5. Conséquences d’ennuis mécaniques

En 2021 une rubrique concernant l’entretien des avions et les dysfonctionnements moteur avait été identifiée. Ce thème se confirme en 2022. Lors de six événements, des pilotes ont été confrontés à une baisse de la puissance, voire un arrêt du moteur, qui les a contraints à réaliser un atterrissage ou un amerrissage forcé.

On pourra notamment consulter le rapport concernant l’accident du F-HPMO survenu le 5 septembre 2021 à Bedous. Lors de ce vol, le pilote a été contraint d’atterrir dans un champ car le moteur ne délivrait plus de puissance du fait d’un défaut d’alimentation électrique lié à une opération d’entretien inadéquate. Ce problème avait déjà été reporté lors d’un vol précédent.

Le rapport concernant l’accident du F-HFBR survenu le 17 mars 2021 à Pessac, aborde notamment le dépassement des intervalles de visites 50 heures (y compris pendant la période de dépassement du temps entre deux révisions générales (TBO - Time Between Overhaul) et la non-application des préconisations du constructeur en cas d’immobilisation prolongée.

Événements sur le même thème ayant donné lieu à des rapports publiés en 2022 :

Accident du G-BKGL survenu le 14 septembre 2021 à Vescovato : Arrêt d’un moteur et diminution du régime du second moteur en fin de vent arrière, atterrissage forcé à proximité de l'aérodrome, incendie.

Accident du N413JF survenu le 10 août 2020 à Vitry-aux-Loges : Diminution de la puissance du moteur gauche, lors de l’approche finale, atterrissage forcé, dans une forêt, collision avec les arbres puis le sol, incendie, évacuation d’urgence.

Accident du F-OJSN survenu le 28 novembre 2018 dans la Baie des Saintes : Vibrations en vol, déroutement, panne moteur en finale, amerrissage.

Accident du F-HAEB survenu le survenu le 19 juillet 2021 au large du Golfe de Porto : Diminution de la puissance du moteur en croisière, amerrissage.

Les accidents mentionnés n’ont pas entraîné de décès.

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